«Згода на лікування за кордоном» — це офіційний документ, у якому військовослужбовець або його законний представник підтверджує, що погоджується на проходження лікування в іншій країні. Його подають для отримання дозволу та організації виїзду на медичну допомогу за межами України.
Кому подається
Згода на лікування за кордоном подається командуванню військової частини або відповідному органу, який відповідає за організацію медичного забезпечення військовослужбовців. Якщо військовослужбовець не може самостійно подати заяву, це може зробити його законний представник.
Коли і чому слід подавати
Згода військовослужбовця або його законного представника на лікування за кордоном подається у визначених випадках, коли необхідне спеціалізоване медичне втручання поза межами країни.
- Якщо в Україні відсутні можливості для проведення потрібного лікування чи реабілітації.
- Для офіційного оформлення виїзду на лікування відповідно до вимог законодавства.
- З метою підтвердження добровільної згоди на отримання медичних послуг за межами України.
Як правильно заповнювати Згода на лікування за кордоном
Ця інструкція допоможе вперше правильно оформити документ «Згода на лікування за кордоном» для військовослужбовців або їхніх законних представників. Дотримуйтесь наведених кроків, щоб уникнути типових помилок та забезпечити швидкий розгляд вашого звернення.
- Заповнення шапки та адресата: У верхній частині документа вкажіть повну офіційну назву військової частини чи установи, до якої подається згода. Адресат має бути зазначений у формі: «Командиру військової частини №…», без скорочень і з правильною нумерацією.
- Внесення ПІБ, військової частини, посади: Вкажіть свої повні прізвище, ім’я та по батькові (без скорочень), номер та повну назву військової частини, а також займану посаду відповідно до військового квитка чи наказу.
- Формулювання суті рапорту: Чітко й лаконічно викладіть прохання про надання згоди на лікування за кордоном. Не використовуйте емоційні висловлювання або додаткові прохання; дотримуйтеся офіційного стилю: «Прошу надати згоду на лікування за кордоном у зв’язку з медичними показаннями».
- Внесення дат, строків, номерів документів: Дати та номери документів вписуйте у форматі «дд.мм.рррр», уважно перевіряючи правильність чисел. Не допускайте виправлень чи закреслень; усі реквізити мають відповідати супровідним довідкам.
- Додатки та підпис: До згоди додаються копії необхідних медичних довідок, витягів з історії хвороби тощо — перелік документів зазначте окремим пунктом. Наприкінці поставте особистий підпис із розшифруванням (ПІБ) та дату заповнення.
Заповнений приклад
ІНФОРМОВАНА ЗГОДА на лікування за кордоном та обробку персональних даних, що стосуються медичної інформації
Я, Іваненко Сергій Петрович, 1987 р. н. (прізвище, власне ім’я, по батькові) надаю свою добровільну згоду на проходження лікування (обстеження, реабілітації тощо) за кордоном в закладах охорони здоров’я іноземних держав.
Також надаю згоду на обробку моїх персональних даних, що стосується медичної інформації (тобто вчинення дій, пов’язаних із збиранням, реєстрацією, накопиченням, зберіганням, адаптуванням, зміною, поновленням, оновленням, використанням та поширенням (передачею), знеособленням та знищенням, а також вчинення інших дій, пов’язаних з обробкою моїх персональних даних щодо медичної інформації).
Надані мною персональні дані, що стосуються медичної інформації, можуть поширюватись та передаватись, в тому числі закладам охорони здоров’я іноземних держав, третім особам, органам державної влади та місцевого самоврядування, а також іншим особам, яких володілець/розпорядник визначає самостійно.
Я погоджуюсь з тим, що така передача моїх персональних даних, що стосується медичної інформації, не потребуватиме отримання окремої згоди або надання окремого повідомлення мені.
15 червня 2024 р. _____________________
(Іваненко Сергій Петрович)
Як заповнювати поля в Згода на лікування за кордоном
- ПІБ (прізвище, власне ім’я, по батькові): Вписується повністю ваше прізвище, ім’я та по батькові.
- Рік народження (__________ р. н.): Вказується ваш рік народження цифрами.
- Дата підписання (___ ___________ 20__ р.): Записується день, місяць і рік підписання згоди (наприклад, 12 червня 2024 р.).
- Підпис (_____________________): Ставиться власноручний підпис особи, яка надає згоду.
- ПІБ (у дужках під підписом): Ще раз вписується повністю ваше прізвище, ім’я та по батькові друкованими літерами.
Зразок (Шаблон) Згода на лікування за кордоном
Типові помилки при заповненні
- Помилка №1 – Неповне або некоректне заповнення ПІБ та дати народження у відповідних полях (залишення порожніх місць або скорочення імені).
- Помилка №2 – Відсутність підпису або неправильне зазначення прізвища, імені та по батькові у полі для підпису наприкінці документа.
- Помилка №3 – Неправильне або неповне вказання дати підписання згоди (наприклад, пропуск року чи місяця, невірний формат дати).